Conoce usted cuáles son las prioridades de investigación en salud en la RD? Existen recursos o financiamiento para la investigación en salud en la RD? Si existe, a a cuales áreas se dedican estos fondos? Estas preguntas han sido parcialmente respondidas en publicaciones anteriores donde identificamos las 5 principales enfermedades más investigadas en la República Dominicana y las 5 principales enfermedades que más afectan a los dominicanos. Ahora podemos concentrarnos en la brecha existente entre ambas, entre las condiciones de salud que se investigan (porque existe a quién le interesa y consecuentemente destina fondos) y las prioridades sanitarias del país.

A esa diferencia entre lo que se investiga y lo que se debería investigar, en función de una evaluación de indicadores de salud, se le ha denominado “brechas de investigación en salud” (gaps in health research). En el 1990, el Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (Council on Health Research for Development) inició con la utilización de este concepto de “brechas de investigación en salud” para denotar lo que denominaron como la brecha 10/90. La brecha 10/90 expresa que solo el 10% de los recursos existentes para la investigación en salud (en esa época) eran destinados hacia el estudio de las enfermedades que afectaban al 90% de la población mundial. Un desequilibrio mortal. El 90% de los recursos estaba siendo dirigido hacia enfermedades de las sociedades industrializadas, y las enfermedades de los pobres estaban siendo descuidadas.

Brecha entre lo que se investiga y lo que se debería investigar

Fig. 1. El gráfico ha sido tomado del reporte de la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo que acuño el término de “brecha 10/90” (10/90-gap)’

Siguiendo ese modelo de análisis, y con miras a evaluar brechas de investigación en salud en la República Dominicana, en el 2015 un grupo de investigadores realizamos un estudio similar. Se obtuvo financiamiento del INTEC mediante concurso abierto. La finalidad fue que los datos sirvieran como fuente de información a los responsables de fomentar la investigación, de asignar fondos de investigación, establecer las prioridades y políticas públicas de investigación dentro del gobierno dominicano.

Resumimos aquí, los hallazgos principales de ese estudio para que usted mismo saque sus conclusiones, y al final actualizamos sobre lo que están haciendo al respecto instituciones del Estado dominicano responsables de manejar los recursos para la investigación en salud.

Empecemos viendo cuales son los problemas sanitarios en la República Dominicana, luego cuales de esos problemas están siendo investigados o si más bien, se destinan a otras áreas.

Principales problemas de salud en la RD

El indicador de Años de Vida Perdidos por Discapacidad (AVAD) fue utilizado como medida de carga de enfermedad en nuestro estudio. En el 2013, el primer causante de AVAD, tanto en mujeres y hombres, fue la cardiopatía isquémica. Entre las primeras cinco causas restantes de AVAD para las mujeres fueron el parto prematuro, la depresión mayor, la diabetes y los trastornos de ansiedad. Para los hombres se encontraron los accidentes de tránsito, prematuridad, infecciones respiratorias bajas y la diabetes.

Principales problemas de salud investigados en la RD

Las investigaciones más numerosas se han realizado en VIH y sida. Se investiga más en acne vulgaris, una condición con muy bajos efectos negativos en la salud, mostrado por la infima proporción que ocupa dentro de las demás condiciones que causan muerte prematura y discapacidad. Otros estudios realizados ha sido en infecciones respiratorias bajas, otras afecciones circulatorias y cardiovasculares y la diabetes. Una porcentaje muy reducido de las investigaciones se realizaron en otros temas. Para mayor referencia consultar nuestro artículo completo aquí.

Brechas de investigación en salud

Sin lugar a dudas, las áreas investigadas, durante los años 2009 al 2013, no se corresponden con los principales problemas de salud de los dominicanos.

Desde su aparición, el VIH/sida ha sido la condición de salud más investigada, no solo en la República Dominicana sino alrededor del mundo. De manera que la agenda internacional de investigación sobrepasó de manera absoluta las necesidades de salud locales. Esto genera problemas éticos importantes, llamando a un balance entre lo local vs lo global. Situación que llama a la toma de decisiones pues sus consecuencias impactan directamente a las personas.

Este problema de balance entre la agenda internacional y los retos para el sistema de salud fueron planteados extensamente por Eddy Pérez Then (Ver tesis doctoral en Salud Global aquí). El planteamiento de Pérez Then fue resumido en su teoría de Robin Hood donde dada la abundancia de los recursos de VIH, estos mismos recursos podrían ser utilizados para fortalecer el sistema de salud como un todo.

Obviamente, queda pendiente la tarea de revisar y evaluar cuál fue el impacto del financiamiento sostenido en VIH en el sistema de salud y en la investigación en salud per se. Solo a modo de ejemplo, basta con mencionar que el Programa Internacional John Fogarty de los Estados Unidos de América destina recursos para mejorar la educación de investigadores en temáticas como el VIH/SIDA y la Tuberculosis logrando capacitar varias cohortes de investigadores en la Rep Dom, así en Latinoamérica y resto del mundo.

Por otro lado, el apoyo financiero para investigaciones en VIH y el sida, a diferencia de la salud infantil y materna, puede atribuirse al empeño de la industria farmacéutica y gobiernos de países desarrollados por descubrir una vacuna y medicamentos seguros y eficaces.

Se requieren más recursos para investigar en áreas prioritarias de salud pública.

Resulta altamente preocupante y alarmante de que los grandes problemas sanitarios locales como educación y promoción de salud, emergencias sanitarias, enfermedades transmitidas por vectores, el agua y saneamiento, y causas externas de mortalidad y que producen discapacidad en cantidades alarmantes como los accidentes de tránsito y la violencia basada en género que cobran más vidas que cualquier enfermedad no existan recursos para investigación. Alto en la lista deben aparecer la salud materno – infantil como la salud mental.

Actualmente, la inversión del gobierno dominicano para investigar en salud pública es nula. Esto debe cambiar. El país no puede ni debe continuar con prácticas de salud pública que no estén sustentadas en evidencias locales.

Es importante recalcar que la investigación entra cómodamente en la fórmula de Monitoreo y Evaluación en salud, ya que son áreas complementarias y que se nutren entre sí.

Debido a la falta de una estimación de los montos destinados a la investigación no pudimos determinar a nivel económico la brecha de la investigación en salud en la República Dominicana. La falta de transparencia respecto al origen y montos de financiamiento fue algo que llamó la atención de los investigadores. Para ilustrar esta cuestión sirva comentar que los portales web de las instituciones que financian estudios incluyendo las de gobierno como universidades públicas y privadas no incluyen datos referentes al financiamiento de las investigaciones en sus sitios de internet, y muchas veces rechazar entregar estos datos a los investigadores alegando que es información privada.

Ahora, cómo se debe priorizar la investigación en salud?

Mientras algunos veneran la investigación destinada hacia el avance del conocimiento en ciertas enfermedades, otros se quejan de que no se colocan suficientes recursos en otras áreas. Como distribuir de manera justa los recursos disponibles para investigación?

Existen parámetros para evaluar necesidades en salud que pueden guiar procesos para establecer prioridades de investigación. Aunque hemos utilizado el AVAD como principal medida de la carga enfermedad y como proxi del estado de salud de la población, no queremos decir que sea el único indicador a observar. De hecho, los indicadores tradicionales de morbilidad y mortalidad deben ser considerados a la hora de tomar estas decisiones. Lo que se plantea es que estos criterios se hagan explícitos a la hora de destinar recursos para la investigación mediante convocatorias. Existen distintas metodologías para el establecimiento de prioridades en investigación en salud que bien haríamos al menos conocer.

La Organización Mundial de la Salud utiliza un marco para determinar prioridades de investigación en áreas o temas descuidados.

El COHRED tiene una trayectoria de publicaciones en la temática de establecimiento de prioridades señalando las siguientes metodologías:

• Enfoque de investigación nacional esencial en salud (INES)
• Enfoque basado en la carga de enfermedades
• Matriz de enfoque combinado 3D
• Enfoque de prioridades en salud infantil

Además de revisar estas metodologías, se deben revisar cuales son las metas del sistema de salud dominicano, y considerar los compromisos internacionales asumidos a partir de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) propuestos por las Naciones Unidas.

Los procesos de toma de decisiones deben estar corroborados basándonos en la mejor evidencia disponible pero aún así están imbuidos de juicios de valor, de cosmovisiones personales y de preferencias en relación con los problemas seleccionados y las alternativas disponibles.

Ya sabemos que la brecha de investigación está presente en nuestro contexto. Ahora nos debemos mover hacia las propuestas de solución. La gran pregunta es, cómo ha lidiado el gobierno dominicano con la cuestión de la asignación de fondos para la investigación en salud?

La respuesta habría que buscarla en los organismos responsables de las políticas de Ciencia y Tecnología y en el propio Ministerio de Salud dominicano.

El Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCyT) y el Fondo de Innovación, Ciencia y Tecnología (FONDOCyT)

El Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCyT) con su Fondo de Innovación, Ciencia y Tecnología (FONDOCyT) es el principal financiante de la investigación en Ciencia y Tecnología (CyT) en la República Dominicana. En el área de la salud, MESCyT se concentra en biomedicina favoreciendo la investigación experimental y la investigación aplicada que derive en nuevos descubrimientos, nuevos productos o dispositivos médicos. Según Canario et al durante el período 2009-2013, solo un 15% de los estudios de investigación en salud realizados en la República Dominicana fueron auspiciados por el FONDOCyT.

De un lado, se ve la concentración del FONDOCyT hacia temas de innovación, ciencia y tecnología con proyectos innovadores. Esta es una limitante importante para proyectos de investigación en salud, dado que pocos proyectos de investigación dentro del espectro caerían bajo el esquema del FONDOCyT . La OMS presenta que la investigación en salud incluye las investigaciones de corte epidemiológico, en temas sobre salud mental, las adicciones, accidentes de tránsito, sistemas de salud, la administración hospitalaria, recursos humanos en salud, comunicación de riesgos, relación médico – paciente, bioética, sociología médica, antropología médica, las humanidades en general, todos temas quedan fuera de las posibilidades de financiamiento de FONDOCyT a menos que se acojan a sus requerimientos de que sean experimentales, o añadan desarrollo tecnológico, cuestión que aunque no imposible resulta improbable en nuestro contexto, pues no siempre son factibles considerando aspectos técnicos y/o éticos. Un ejemplo, sencillo, la falta de meta data en muchas de estas temáticas hacen difícil plantear estudios sin que exista un nivel de conocimiento mínimo sobre el tema a investigar. Los estudios descriptivos, exploratorios, cualitativo son necesarios y tan importantes como la investigación experimental y tecnológica, pero no entran dentro del esquema de financiamiento del FONDOCyT.

Urge que un próximo período de planificación estratégica en el MESCyT revise estos criterios en sus convocatorias de investigación. Ministerios de Ciencia y Tecnología de países vecinos en la región latinoamericana como en Colombia, México, Perú, Argentina, Panamá, Honduras apoyan un espectro de investigaciones más amplio. Los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos América que tienen interés primordial en el avance fundamental de las ciencias, también incluyen investigaciones en relativos a la ética de la investigación y la integridad científica, la cual hace falta desarrollar localmente.

Ministerio de Salud Pública

Desde el Ministerio de Salud Pública se han dado intentos de priorizar los temas a investigar, sin que se llegase a lanzar de forma definitiva una agenda nacional de investigación. Afortunadamente, este es uno de los temas en los cuales el Departamento de Investigación en Salud del MSP está trabajando. Dicho departamento ha asumido un proceso de establecimiento de prioridades que es participativo, abierto y democrático. Ha invitado a participar y sometido al escrutinio de grupos de interés un documento presentando una metodología diseñada para cumplir con sus propósitos como Departamento basado, en la identificación de temas a partir de las funciones del rector del sistema de salud.  Este es un enfoque pragmático, concreto, correcto y que requiere de participación de los diversos actores que han sido convocados y mediante la consulta pública. Se puede acceder a esta propuesta de prioridades de investigación del Departamento de Investigación para la Salud Colectiva aquí.

Concluimos comentando que en los reclamos de aumento de la partida del presupuesto nacional que va a salud pública, poco se comenta sobre la necesidad de designar un renglón para investigación en salud. Es muy grato saber que el Ministerio de Salud Pública está dando un paso histórico con el lanzamiento de una primera Convocatoria para presentar proyectos de investigación, con apoyo técnico y financiero. Saludamos estos avances!

En otra entrega nos referiremos al aporte que deben las universidades realizar desde el punto de vista del financiamiento de investigaciones y del establecimiento de prioridades de investigación.