Toda decisión clínica conlleva beneficios y perjuicios; el Primeun Non Nocere es un principio ético principal de la medicina de no producir daño. El concepto de Prevención Cuaternaria surgió hace varias décadas y son medidas adoptadas por los sistemas de salud, para identificar pacientes en riesgo de exceso de medicación, protegerlo de una invasión médica, y sugerirle solo intervenciones éticamente aceptables; este conjunto de actividades intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica.

La proliferación de prescripciones médicas ha traído una epidemia oculta de efectos secundarios sin representar mayores beneficios para las personas.

El objetivo de la prevención cuaternaria es evitar el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el sobrecribado en los pacientes, y disminuir la incidencia de iatrogenia.

Las prácticas de escaso valor representan entre el 25% y el 33% de los gastos sanitarios de todos los países del mundo y se estima que 1 de cada 5 fármacos prescriptos en pacientes de edad avanzada es inapropiado.

Médicos encuestados opinan que el 28% de las pruebas y tratamientos que realizan no están justificados, estimándose en  los Estados Unidos un gasto por medicalización de 77 billones de dólares en un año. En España en 2005, se emitieron 764,9 millones de recetas (17,3 por habitante) y en 2010 fueron 958 millones de recetas (20,4 por habitante) y una de cada cinco recetas que los médicos dan a los pacientes no llega a la farmacia. Es decir, unos 200 millones de prescripciones al año se pierden.

En República Dominicana una encuesta realizada en el año 2008 evidenció que 80% de los médicos que indica antibióticos lo hace en forma inadecuada.

Algunos estudios estiman que el 70% de los antibióticos prescritos para Infecciones Respiratorias Agudas, no son necesarios.

Están surgiendo iniciativas que pretenden evitar la excesiva intervención a la hora de detectar, curar o paliar enfermedades. Hasta la fecha diversas revistas han publicado sobre el temas; BJM desde 2002 con su lema “Too much medicine” ha publicado 216 artículos; JAMA Network, desde 1998 con su lema “Less is more” ha publicado 279 artículos; Mayo Clinic hizo una revisión de artículos originales publicados en una revista de alto impacto entre los años 2001 y 2010, encontrando 146 artículos con prácticas médicas de poco valor; The Academy of Medical Royal Colleges con su lema “Do not do recommendation” desde el 2006 han revertido 1,303 recomendaciones clínicas de poco valor.

Instituciones y organizaciones científicas han establecido recomendaciones de prácticas clínicas de poco valor; algunas de estas recomendaciones son la de la American Academy of Family Physicians de “No prescribir antibióticos rutinariamente en las sinusitis, a menos que los síntomas estén presentes por 7 o más días, sean severos o empeoren luego de mejoría inicial”; la de la American College of Physicians de “No pedir Radiografía de tórax prequirúrgicas de manera rutinaria, si no existe sospecha de patología torácica”; y la de la American College of Radiology de “ No realizar Radiografía de tórax “de rutina” en la admisión de ingreso en la hospitalización o en el prequirúrgico sin indicación clínica”

Cuando NO HACER es mejor

En España desde el 2014 han establecido 52 recomendaciones clínicas de “No Hacer” como la de la Asociación Española de Pediatría que “No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda” y la Sociedad Española de Medicina familiar y comunitaria que recomienda “No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones” y “No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda”.

Por otro lado, la campaña educativa de salud Choosing Wisely, dirigida por la Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) y que busca mejorar la relación médico-paciente y promover la atención centrada en el paciente al informar a los pacientes y médicos sobre el uso excesivo de recursos médicos, intentando reducir las cargas médicas a través de una lista de tratamientos cuestionados y alentando a los médicos y pacientes a discutir, investigar y, posiblemente, obtener una segunda opinión, antes de continuar con estos tratamientos.

Finalmente debemos concluir que toda decisión o intervención en la práctica médica debe estar basada en la mejor evidencia científica, que sean éticamente aceptables para el contexto local y que estén centradas en las personas.

Por Ricado Elias Melgen