El sistema de salud dominicano, enfrenta el desafío de responder a presiones demográficas y epidemiológicas en un contexto de expectativas ciudadanas cada vez mayor. La disminución en la tasa de fecundidad y el incremento constante de la esperanza de vida está dando lugar a la transición demográfica, lo cual implica un proceso inherente de envejecimiento poblacional que provoca mayor demanda de atención en los servicios de salud. De forma asociada a la transición demográfica, las enfermedades crónicas no transmisibles, la violencia y los accidentes entre la población joven y económicamente activa, se convierten en las principales causas de morbimortalidad; pero, persistiendo aún las causas por enfermedades infecciosas y padecimientos materno-infantiles.

Persiste aún un sistema de salud muy fragmentado, segmentado, politizado y poco resiliente. Por un lado coexisten muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud con múltiples agentes operando sin integración y por otro lado, subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Se agrega además una baja capacidad de liderazgo para conducir los procesos de cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud.

Luego de 18 años de promulgada la ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el 25% de la población dominicana aún no está afiliada al seguro familiar de salud, y la población con menor cobertura es la del quintil de riqueza inferior; el gasto público en salud se ha mantenido por debajo al 3% del producto interno bruto (PIB), a pesar de que la Organización Mundial de la Salud recomienda que sea de al menos un 6%. Para el año 2014, el gasto de bolsillo o el dinero que la población tuvo que pagar directamente ante una enfermedad representó el 21.1% del gasto total en salud y la mayor carga financiera del gasto en salud la tienen los hogares dominicanos de los quintiles más pobres.

Las tasas de mortalidad materna e infantil son de las más altas en la región, a pesar de que el país ha mostrado un crecimiento importante en las últimas décadas del PBI y se encuentra entre los países de mayor crecimiento económico de la región, pero con un elevado índice de desigualdad e inequidad.

Si bien es cierto que la disponibilidad de médicos en el país supera levemente el promedio de médicos/habitante de la Región de Las Américas; la mayoría se concentran en las grandes ciudades, en cambio la disponibilidad de personal de enfermería se encuentra muy por debajo del promedio de la Región. Las tasas de mortalidad materna e infantil son de las más altas en la región, a pesar de que el país ha mostrado un crecimiento importante en las últimas décadas del PBI y se encuentra entre los países de mayor crecimiento económico de la región, pero con un elevado índice de desigualdad e inequidad.

La equidad en salud o el estado de ausencia de desigualdades injustas en las oportunidades para la salud de las personas y colectivos humanos debidas a circunstancias histórica o socialmente determinadas, es un valor social que está adquiriendo alta visibilidad en las agendas políticas actuales, como es el compromiso de no dejar a nadie atrás que preside la Agenda 2030 para el Desarrollo de los Objetivos Sostenible.

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Lograr que todas las personas tengan acceso a servicios de salud integrales que necesitan, es un reto fundamental, siendo el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud el fundamento de un sistema de salud equitativo. La Organización Mundial de la Salud plantea que a través de la cobertura universal de salud todas las personas tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. 

Sin embargo, cada país debe definir, tomando en cuenta su contexto nacional, histórico, económico y social, la manera más eficiente de organizar su sistema de salud y utilizar sus recursos para asegurar que todas las personas tengan acceso a servicios integrales de salud cuando los necesitan.

Aspectos clave de la justicia y la equidad surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud y para lograrlo se debe avanzar por lo menos en tres dimensiones: ampliar los servicios prioritarios, incluir a más personas y reducir los pagos directos de bolsillo. Sin embargo, cada una de estas dimensiones enfrenta una decisión crucial: qué servicios ampliar primero, a quiénes incluir primero y cómo pasar del pago de bolsillo al prepago. Un compromiso con la justicia y la preocupación afín por la equidad, así como el compromiso con el respeto de los derechos de las personas a la atención de salud, debe guiar en procurar que los grupos desfavorecidos, que suelen incluir los grupos de bajos ingresos y las poblaciones rurales, no queden rezagados.

Los Sistema de Salud basado en la Atención Primaria de la Salud han demostrado que mejoran el acceso oportuno y la cobertura universal de salud a la población sin distinción, pero hay que reconocer que todavía hoy día, el concepto de Atención Primaria en Salud continua siendo distorsionado y mal interpretado y ha generado una gran cantidad de debates, que han girado en torno a las posibilidades reales de su implementación y en función de las transformaciones de su significado.

La estrategia APS comenzó siendo contradictoria en lo conceptual y fue atravesada por todas las transformaciones sufridas durante los últimos 30 años. Si bien la ambigüedad de sus postulados iniciales y la magnitud de los objetivos propuestos contribuyeron a la adhesión de una enorme cantidad de países sumamente heterogéneos entre sí, con el tiempo, esta misma ambigüedad fue volviéndose fuente de enormes discusiones con diversidad en la implementación y el abordajes, condicionada por directrices políticas, modalidades de protección social y segmentación de los sistemas de salud, de la protección en salud y del sistema de salud.

No basta con incluir el termino de Atención Primaria en Salud en la legislación, si no se rompen las estructuras institucionales proclives al predominio del mercado y de las empresas privadas del negocio de la salud…

La Atención Primaria en Salud se interpretó erróneamente como la prestación de una mala y pobre atención para las personas pobres o como un programa de atención médica para los pobres, localizado en áreas lejanas o periféricas y atendido por personal con baja capacidad. No basta con incluir el termino de Atención Primaria en Salud en la legislación, si no se rompen las estructuras institucionales proclives al predominio del mercado y de las empresas privadas del negocio de la salud, por encima de las instancias públicas o se cambia con la visión asistencialista, curativa, hospitalaria que predomina.

En los sistemas de salud, la atención primaria y los hospitales tienen roles
complementarios pero no superpuestos. Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria tienen formación distinta y diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro. La Atención Primaria en salud va más allá de la persona enferma y se enfoca principalmente en la población, la promoción y la prevención.

Varios intentos se han realizado en el país para implementar un modelo de Atención Primaria en Salud, desde la década de los ’80 con las policlínicas rurales, luego en los ’90 con las Unidades de Atención Primaria (UNAP) y los Equipos de Salud Familiar (ESAF) con experiencias exitosas de implementación en algunas provincias y regiones del país; incluso en el año 2008 se desarrolló el Foro de Atención Primaria en Salud, organizado de manera conjunta entre la OPS, la SESPAS y la CERSS, la finalidad fue analizar y discutir con las autoridades nacionales, provinciales y municipales las características e integración de la atención primaria en el Sistema Nacional de Salud y en las políticas públicas. Igualmente en ese mismo sentido, en diferentes épocas las autoridades sanitarias han elaborado diferentes documentos técnicos (normas, reglamentos, guías, manuales) al respecto.

Una de las principales debilidades en implementar la estrategia de APS en República Dominicana ha sido el hecho que no ha estado formulada, en términos estratégicos, tanto en la formación de los recursos humanos como en la práctica cotidiana; la falta de planificación en el primer nivel de atención en base a las características poblacionales no dan respuesta a las principales problemáticas de salud de la población, igualmente el desinterés de los profesionales que intervienen en el primer nivel de atención, probablemente consecutivo a su baja jerarquización en términos salariales y/o de crecimiento y prestigio laboral contribuyen a la baja capacidad resolutiva.

Un modelo conceptual para definir la APS que sirva de soporte fundamental al sistema de salud, incluye cuatro atributos o funciones principales que se pueden organizar en subdimensiones estructurales y de procesos de los sistemas o servicios de salud, y tres funciones secundarias. Las cuatro funciones esenciales de la APS son:

1. el primer contacto,
2. la continuidad,
3. la coordinación,
4. la integralidad o globalidad.

Por otro lado, las tres funciones secundarias de la APS son el enfoque familiar, la orientación comunitaria y la competencia cultural. Cualquier otra cosa sería una atención primitiva en salud.

Por: Ricardo Elias Melgen

Coordinador de la Red de Comités de Ética de Investigación RD

Comisión Nacional de Bioética, Inc.

Centro de Investigaciones en Salud Materno Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI)